의료보험 문의: PPO의 존재 이유?

괜찮은 의사가 ppo만 받는 경우 많아서

급하게 아파서 수술을 받아야 하는 경우 PPO 면 어디든 갈 수 있는데 아닌 경우 3ㅡ4개월씩 기다리는 경우 봤어요.

답변 감사드립니다.   지난 십년간 High Deductible사용하고 있습니다만 PPO가 아니라고 예약이 거부된 적은 없었는데....   High deductible 보험도 주치의 통해서 전문의한테 갈 필요는 없었습니다 (주치의 지정의무도 없고요).. 

High deductible도 PPO라서 커버되는 의사나 서비스는 동일합니다. 이경우는 그냥 deductible차이만 있는거예요. High deductible PPO vs PPO 죠

올려주신것만 보면 deductible이 800불로 작은게 장점이죠. 그리고 deductible전에도 웬만한 visit은 20불 copay만 내면 되구요. 1200불지원받는걸 감안하더라도 여전히 2000불 더 내야하는데 PPO로 2000불 낼려면 병원을 100번 방문해야하는데 병원을 100번 갈일은 없으니 수술같은거 할거아니면 PPO가 유리하겟죠.   

답변감사드립니다. 말씀해주신 부분은 이해했습니다. 그런데, PPO 보험료가 $3540이나 더 많으니 아직도 PPO의 장점이 보이질 않습니다.

아마 알고계신게 맞을겁니다. 근데 아마 가족이 있어서 PPO 프리미엄이 높고 high deductible에 회사지원이 있어서 그럴거예요. 애초에 보통 PPO만 있는거였는데. 오바마때 deductible 거의 없는 보험들은 소득으로 간주한다고 하면서 그 세금 피하려고  high deductible을 만든거라서 회사들이 실제로는 프리미엄 지원하는 식으로 해서 직원들에게는 큰 손해없도록 만들어서 대체로는 high deductible이 유리한걸로 알고 있어요. 당장 올려주신 표에서도 1200불 지원이 없거나 회사보험에 혼자만 있다면 PPO가 유리한 경우도 있겟죠.

제가 보기에도 PPO를 오래전부터 사용하던 직원들이 새로운 보험으로 바꾸는 risk 혹은 불편이 싫어서 그냥 계속 사용하는 것 같고...  대부분은 High Deductible을 사용하는 것 같습니다.   

지인 회사에서는 HDHP와 PPO 보험료가 동일한 경우도 있다고 하는데, 그럴 경우 당연히 PPO를 선택하겠죠. 냉동씨피유님 같은 경우라면 저도 HDHP를 선택할 것 같습니다.

굳이 따지면 ER에서 1만불이 나올 경우 HDHP에서 자기부담금은 보험료 $4,596 + OOP Max $6,400 - HSA Contribution $1,200 = $9,796이 되고 PPO 같은 경우 Deductible이 waive 되니 자기부담금은 보험료 $8,136 + Copay $100 = $8,236이 되겠지만 굉장히 희박한 확률이겠네요.

답변 감사드립니다.  이렇게 자세히 설명해주시니 감사드립니다.

이런 희박한(?) 경우에도 FICA 세금혜택을 계산해보면 HDHP가 더 유리하게 될 가능성이 높죠.

제가 '가능성이 높다고' 말씀드리면서 100% 장담은 못하는 이유는 소득구간에 따라서 FICA 부담이 다르기 때문입니다. (그런데 모든 경우를 계산해놓고 보니 최소한 원글님의 경우에는 HSA하는 쪽이 좋다고 장담할 수 있겠네요. ㅎㅎ)

A. FICA혜택이 소득 $0 - $168.6k구간에서는 최대 7.65% 절약이 되고

B. 고소득인데 애매한 구간에서 (single: $168.6k to $200k; MFJ $168.6k to $250k)는 FICA 절세혜택이 최저값인 1.45%가 되고

C. 이 구간 보다 높은 소득은 excess Medicare tax 덕분에(?) 약 2.35%의 절세효과가 있게 됩니다.

즉, HSA가족 Max인 $8150 중 회사가 내주는 $1200을 빼면 $6950을 직접 내는데

A의 경우 약 $532의 FICA 세금혜택 + 대략 22% bracket이면 $6950의 taxable income감소로 income tax $1529 절세 효과 = 총 세금 절약 $2061

B의 경우 약 $101의 FICA 세금혜택 + 대략 24% bracket이면 $6950의 taxable income감소로 income tax $1668 절세 효과 = 총 세금 절약 $1769

C의 경우 약 $163의 FICA 세금혜택 + 대략 24%/32% bracket이면 $1668 혹은 $2224 절세 효과 = 총 세금 절약 $1831/$2387

이 소득세브라켓 구간을 다 계산하지는 못했지만 대충 모든 premium/HSA 불입금/절세효과를 통해 얼마를 절약할 수 있는지 간단한 계산기를 예전에 만들었습니다:

https://eunjourney.com/2024-hsa-or-no-tool/

위의 FICA구간 계산까지 반영하기 어려워서 아무래도 이 도구의 정확도를 장담할 수는 없지만 그래도 쉽게 돌려보기에는 무리가 없을거에요. 이 도구로 세금/premium/HSA으로 인한 금액의 차이를 계산해본 후에는, 실제로 deductible/OOP max 등을 돌려보면 총체적인 그림을 그리실 수 있을 거 같네요.

그리고 원글님이 50대 중반에 근접해간다고 하셨는데, 55세 부터는 $1000 추가 HSA 불입이 가능하니 그 $1000로 최소 $255에서 $344 (혹은 그 이상)의 절세효과를  추가적으로 기대할 수 있겠죠.

"2024년 HSA 결정장애를 돕기 위한 Checker"  답 나왔습니다.

감사합니다!!!!!!!!!!!!!!!!

네, 고민이 많으셨던 것 같은데 도움이 된 것 같아 기쁩니다.

그리고 절세/비용절감은 당연하지만 추가적으로 HSA에 불입되는 그 돈 자체도 tax free 투자로 수익을 낼 수 있으니 그 효과도 매우 유익하죠.

도코님, out of topic입니다만 보험료도 FICA 공제 혜택이 있는 것으로 알고 있습니다. $6,950 중 PPO 추가 보험료 $3,540으로 인한 세금 공제 혜택은 제외하고 $3,410에 대한 세금 절약 효과만 계산하는 것이 맞는 것 같습니다.

Off topic 아니고 좋은 포인트 맞습니다!

(참고로 제가 위에 언급한 checker에는 이 부분이 반영되어 있습니다. 위의 제 댓글 내용은 재계산 돌리기가 귀찮아져서 업뎃 안하겠습니다;; 어제밤에는 분명 안 귀찮았는데... 야행성 인간인가봅니다.)

아마 HMO VS PPO 비교로 보셔야 할듯합니다.

HMO는 PCP(primary care physician)  에게 ref 를 받아야 하는 경우가 많아서 specialty doctor appointment 가 어려운 경우가 많습니다.

답변 감사드립니다.  HMO는 선택 옵션에 없어서요.    

Hdhp라도 ppo 인 경우가 있습니다.

아마 보험사마다 제시 상품이 달라서 없는 경우도 있습니다.

굳이 찾아보면 지병이 있어서 2주에 한번 천불짜리 specialist를 보게되면 hdhp는 $5280. Ppo는 $1640나오니까 $3640정도로 보험료 정도 차이가 나긴 하네요. 근데 hsa주는 돈과 세금 혜택 생각해보면 당연히 hdhp가 유리하네요. 그외에도 위에 ppo는 er이 고정 코페이라서 er만 자주가신다면 ppo가 유리할 것 같기도 하고요. 

보통 hdhp보험료 계산 할 때 보통 디덕터블이 높으면 사람들이 어지간하면 병원에 안 가려고 하는게 모델에 반영이 되서 hdhp가 어지간하면 가격이 더 저렴하게 나온다고 하더라고요.

반대로 생각해보면 non-hdhp 의 장점은, 뭐라도 몸에 조금 문제가 있을때 지체하지 않고 병원 서비스 이용을 도모하는, 사고의 전환을 만들어내는 점이네요.

디덕터블이 낮고 또 오피스 비짓 같은게 코페이로 퉁치면서 자기가 찾아서 갈 수 있는게 충분히 장점 같은데요. ER도 마찬가지구요. 보험이라는게 모든걸 예상하고 장담하며 선택하는건 아니니까요...

답변 감사드립니다. 제경우는 위에 말씀드린데로 거의 매년 deductible은 100% 소진하기 때문에 coinsurance가 $20이 안되는 경우도 많습니다.

근데 OOP max가 individual인가요 아니면 family? 보통의 경우Family 경우는 더 큽니다.

패밀리입니다.

이 경우엔 HDHP도 ppo로 보입니다. HDHP PPO vs (LDHP) PPO네요. 보통 HMO랑 PPO를 많이 비교하죠. 저희 회사도 거의 무조건 HDHP PPO with HSA가 유리하게 가격 책정이 되어있습니다. 회사에서 contribution을 얼마나 해주냐, 그리고 가족은 얼마나 해주냐에 따라 상황이 바뀔수도 있고 회사마다 제각각입니다. 원글님 회사는 HDHP가 유리하게 책정되어있는것 같네요. 가족 없이 싱글이면 특정 상황에선 HDHP아닌게 좋을 경우도 있을순 있습니다.

모든 분들 답변 감사드립니다  정리해보면 PPO는 아마도   옛날부터 PPO 하던 사람들이 그냥 변경없이 사용하고  싶어하는 경우를 위해서 남겨둔 거 같고,,,    장단점 비교하면 면 저희 회사와 제 경우 (3인부양가족) HDHP가 답이겠네요... 

HDHP는 병원을 잘 안 가거나 아주 많이 가는 사람한테 유리하죠. 사실 돈 계산해 보면 HDHP가 절약인 경우가 대부분일겁니다.

그런데 저는 PPO 선택했습니다. (심지어 저희 회사 high deductable plan은 100% after deductable입니다.) PPO와 HDHP 보험료 차이 + 회사 불입 HSA 계산해 보면 연간 1700불 가까이 됩니다. 그냥 1700불 버리는 돈이다 생각하기로 했습니다. (제가 의사도 보고 매년 검사도 이것저것하니 실제 "버리는" 돈은 그보다는 적겠지요) 자동차 보험료도 이것보다 더 내는 분들 많지 않습니까? 그런데 사고 안 났다고 이 돈 아깝다고 생각하시는 분들은 없으실 거잖아요.

제 성향상, HDHP 했다간 이것저것 (돈) 계산하다 그냥 병원 안 가고 마는 일이 생길 것 같았거든요. 의료 보험이 있어도 쓰기가 망설여지면, "보험"을 갖고 있는 의미가 없잖아요. 그냥 매달 보험료 좀 더 내고 PPO하고, 아무때나 맘 편하게 의사 (자주?) 보는 게 결국은 남는 장사라는 결론을 내렸습니다. 돈은 좀 손해일 가능성이 높겠지요.

그냥 이런 시각도 있다는 걸 말씀드리고 싶었어요. deductable을 100% 사용하실 정도면 HDHP도 좋은 선택인 듯 싶네요. 

저도 처음에는 비슷한 이유로 상당히..정말 정말 많이 망설였던 기억이 납니다. 그런데 막상 몇년 HSA 불입을 해놓고 보니 그간에 의료비를 쓸 일이 의외로 많았음에도 불구하고 아직 HSA 계좌에 몇만불이 있다 보니 오히려 이제는 의료비 지출을 마음 편하게 대하게 되는 것 같아요. 왜냐하면 의료비가 많이 발생하더라도 HSA에서 뽑아 쓰면 되고 실제로 생활비에는 전혀 타격이 없으니까요.

하지만 삶의 모든 걸 경제적으로 최적화할 필요는 없다는 것에는 저도 충분히 동의합니다. 결국에는 본인의 성향을 가장 잘 알고 그것에 맞게 결정하시는게 최고라고 생각합니다.

흥미로운 주제입니다. 내년엔 가족들 수술을 몰아서 해야지 하는 생각에 무조건 PPO로 바꿔야겠다 생각했는데 따져보면 PPO가 무조건 유리한건 아닐수도 있겠네요. 

진짜 회사마다 contribute (hsa말고 프리미엄에) 하는 가격이 제각각이라 본인 사정에 맞게 따져봐야 알수있습니다. 사실 풀프라이스액, 회사에서 contribute하고 실제 내가 내는 프리미엄 두개를 알아야 이 보험이 코브라같이 쌩돈낼때 얼마나 비싼 보험인지 비교가 가능한데 보통 후자 (회사가 contribute한후 금액)만 알고 있어서 실제 보험의 평균적인 가치는 알기가 힘들어요.

이미 답이 나와 있는거 같은데... 전반적인 PPO의 존재 이유를 찾으시는게 아니라, 본인 회사에서의 플랜 중 A냐 B냐를 물어보시는 것으로 보입니다. 일반적으로 보면 PPO가 분명히 유리한 경우가 있습니다만, 많은 분들이 위에서 언급하셨던 본인 회사에서 제시된 2개의 플랜은 사실상 2개 모두 PPO이고 High-deductible이 본인에게 무조건 유리하게 설정되어 있는 것으로 보입니다. 

+1. 의도치 않으신것 같은데 이걸로 제목이 어그로 끌리기 딱 좋았던것 같아요 ㅎㅎ 아니 PPO가 별로라고!? 하면서 들어오게 되는... 예전에 카이져 >>>>> PPO 찬양하시던분도 생각나네요

저도 예전 회사에서 co-pay플랜과 high deductable 플랜을 둘 다 제공할 때 비교해보니까, 돈만 따지만 거의 대부분의 경우에 high deductable plan이 좋았었습니다. (co-pay plan이 매 paycheck마다 프리미엄을 많이 내서...) 그래서 당연히 high deductable로 했고, 결과적으로는 돈이 절약되긴 했었는데, 그전에 co-pay plan을 갖고 있을 때와 비교하니, 확실히 병원을 안가긴 하더라고요. 별것도 아닌데, 어쨋든 한번가면 200-300불은 기본으로 깨지니까, high deductable plan을 갖고 있으면, 어지간하면 안가고 버티거나 그냥 약으로 때울려고 하게 되더라고요. 한번이긴 하지만 이렇게 버티타 결국 ER까지 간적도 있긴 합니다. 예전에 선택의 여지가 없이 co-pay plan 갖고 있을 때는 맘편히 병원 다녔었습니다. 확실히 co-pay plan이 있으면 병원을 가는 마음의 문턱이 낮아 지게 되는 것 같습니다. 그래서 high deductable plan의 경우는 운 나쁘면 병을 키울 수도 있겠구나라고 생각하고는 있습니다.

그렇게 해서 High deductible은 병원을 잘 안가게 되는 경향이 있어서 보험사 입장에서 프리미엄을 더 줄이는 영향도 있겠죠. 근데 어차피 OOP Max 채우는  입장에서는 프리미엄을 적게 내고 실제 혜택은 같으니. 나쁠게 없죠.

뭐가 좋은지는 보험마다 다른거 같습니다.

제가 예전에 일하던 직장에서는 PPO 와 HDHP 와 프리미엄 차이가 없었고 그냥 HSA 에 1000불 넣어주는게 차이였습니다.

연간 워크인 클리닉이라도 딱 4번만 가면 PPO 가 HDHP 보다 더 유리해지는 수준이었죠.

그래서 거기서는 HDHP 를 할 이유가 없어서 PPO 를 사용했었습니다.

근데 지금 직장에서 선택할 수 있는 보험은

원글에 예시를 드신 것처럼 PPO 를 고를 이유가 하등 없는 체계입니다. 그래서 HDHP 하고 있습니다.

프리미엄과 직장보조, 그리고 연간 들어가는 병원비 등을 고려했을 때 싼걸로 하면 될듯 싶어요.

그리고 참고로 Catastrophic 한 의료상황의 경우에도 HDHP 가 Out of pocket maximum 이 작은 경우가 많습니다.

이 역시 플랜마다 다르니 직접 확인하셔야 할 부분입니다.

회사마다 보험 플랜이 다 다르고, 선택기준 역시 개인차가 크겠지만, 개인적으로 저는 전 직장에서도 HDHP 그리고 현 직장에서 HDHP선택했습니다. 전 직장은 PPO와 HDHP 두 프리미엄이 크게 다르지 않았고, HDHP 디덕터블후 100% 모든게 커버가 된다는 점에서 PPO에 비해 그리 나쁘지 않았다고 생각했습니다.

현 직장 HDHP 플랜은 디덕터블 이후 80%만 커버되지만, HSA 어카운트에서 소소한 뮤추얼 펀드 종목을 고르고 투자할수 있는 옵션이 있어서 매력적이더라고요. 다행이도 가족들이 전반적으로 건강하고, HDHP/HSA를 통한 택스 혜택 + 플러스 투자이익 + 회사($1000 매칭) 이 반영되니, 저의 경우엔 HDHP over PPO가 더 합리적이었네요. 미국에서는 어느 플랜이 더 낫다고 일반화 하기가 어려운거 같아여.

다른 분들이 말씀해주셨듯 이건 일반적인 PPO vs. HDHP의 비교라기보다 지금 회사가 제공하는 보험 플랜들의 차이에서 본인의 경제적 상황과 health condition에 따라 유리한 보험을 선택한다고 생각하셔야 할 것 같습니다. 보험의 개념을 생각해보시면 uncertainty 와 probability, 그리고 개인의 재정상황이 가장 중요한 선택 요소인데 50대 이상에게 PPO를 권한다는 말은 그만큼 병원에 가거나 prescription을 사용하게 될 확률이 높아져서 그런것이니까요.

HDHP를 선택하는 많은 분들은 PPO를 선택할 때 100%의 확률로 내게되는 높은 프리미엄을 절약하고 그 절약하는 돈으로 절세 혜택과 나중에 비상시에 사용할 수 있는 비용을 저축해두는 쪽을 선택하면서 take chance를 하는거죠. 사고가 나서 응급수술을 받게 되면 디덕터블을 모두 내게 되면서 PPO를 하는 것과 별 다름 없이 되기도 하지만 그런 일이 일어날 확률에 대한 본인의 불안함에 따라 선택을 하는 것이구요.

  하시는 질문은 보험가입자의 재정상황에 더 많이 좌우하는 것이라서 일반적으로 어느쪽이 더 좋다고 볼 수가 없어요. 어떤 분들은 HDHP 를 사용하면서 한 번에 내게 되는 비용이 부담되서 차라리 프리미엄을 조금 더 매달 내는 방식을 선택을 합니다. 지금 당장 월급에서 프리미엄 $300은 낼 수 있지만 크게 다쳐서 $3,200 을 통채로 내는게 부담스러운 분도 있으니까요. 디덕터블을 작게 선택하시는 보험 가입자분들은 보험이 주는 마음의 평안이 큰 분들이 많아요. 그래서 대개는 첫해에 HDHP 에서 지정한 디덕터블 만큼의 비상금이 따로 있으면 HDHP 를 하고 만약 HDHP를 하다가도 HSA 에 세이빙된 것이 다 소진되면 PPO로 일시적으로 바꾸는 방식을 많이들 선택하구요. HSA를 한 두해 하다보면 대부분 디덕터블만큼은 모이기 때문에 일단 그 만큼이 모이면 HSA를 계속 유지하는 것이 여러모로 좋지요.

일반인들이 신경을 많이 쓰지 않는 부분들- In-Network의 비교와 Prescription drug tier의 비교가 사실은 중요한 부분인데 이것 또한 사는 지역과 필요한 전문의등에 따라 개인적으로 달라지는 부분이에요. Prescription drug 도 비슷하다고 하시지만 사실 정말 비슷한지를 보려면 각 tier당 formulary list까지 비교해야 하는데 이게 쉽지가 않고 네트워크도, contracted rate도, formulary list 또한 최소 1년에 한 번씩 바뀌기 때문에 잘 사용하던 플랜도 내 스페셜리스트나 자주가는 병원이 더 이상 받지 않게 되거나 contracted rate이 좋지 않아지면서 나에게 영향을 줄 수 있는 부분이지요. 또 사람의 medical needs도 시간이 지나면서 변하니까 올해 HDHP 가 나에게 가장 좋다고 해서 그 플랜이 3년 후에도 제일 좋지는 않을 수 있는 것이구요. 

HDHP 도 PPO 인 경우가 종종 있고, PPO가 아니더라도 네트워크와 동일할 수 있고, PPO라도 HDHP 처럼 디덕터블은 높은데 단지 HSA 셋업이 불가능한 경우도 있고요. HDHP vs. PPO로만 보기엔 보험 상품이 너무 다양하고 network 셋업이나 contracted rate이 천차만별인데다 사람마다 필요가 달라서 일반적으로 비교하기엔 어렵다고 보시는게 좋을 것 같습니다. 현재 지병이 없으시고 비교적 건강한 편이시고 HDHP 의 디덕터블이 부담되지 않으신다면 HDHP 를 선택하지 않을 이유는 없어보입니다.

+1 저도 in network를 말할려다가 크게 병원가시지도 않는것 같아서 그럼 위에 올린 비교로만 선택하시면 되서 따로 언급은 안했는데, marginalia 님이 전반적인것포함 중요한 부분들 깔끔하게 정리해주신것 같습니다.  

흠... 병원 갈 일이 좀 있을것 같아서 High deductible 에서 PPO로 올해 바꿨는데, 이렇게 계산을 실제로 해본적이 없었네요. 지금와서 생각해보면, 실제 예상보다 병원을 적게 가서, PPO안고르는게 나았겠구나 싶긴 한데, 어쩔수 없지요.

근데, 보다보니 급 궁금한게, 만약에 부부가 둘 다 다른 직장에서 일을 하고 있고, 각각의 직장에서 보조가 있는 경우에, 각자 보험을 신청하고, dependent 넣는게 더 유리한쪽이 어딘지 계산해서 추가하나요? 만약 two body가 서로 다른 state에 있으면, 보험이 주로 state단위 in-network를 따지니 이거밖에 방법이 없지 않을까 싶긴 한데, 같이 있는 경우라면 선택지가 다양할것 같다는 생각이 들어서요. 예전의 스쳐 지나가는 기억으로, 몇몇 보험 combination 은 신청 자체가 안되거나 금지된게 있었던것 같기도 한데, 이런 내용은 어디서 확인하는게 좋을까요?

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업데이트: 결국 case by case라서 enrollment period에 document를 놓고 서로 비교해야한다.

회사에 따라서 배우자나 dependent가 다른 직장에서 보험 커버리지를 받을 수 있으면 내 회사에서 커버를 받는 것이 불가능하도록 하는 회사가 있고 그렇지 않은 회사가 있어요. 대개 그런 회사들은 Dependent가 다른 곳에서 커버리지를 받을 수 없다는 서류에 사인을 하게 해요. 그런 서류가 없다면 HR에 물어보시면 확실하구요. 대부분은 본인은 본인 직장을 통해 들고 자녀분들은 보험료와 커버리지를 비교해서 더 유리한 쪽으로 들고 나머지 한 쪽은 opt out 을 합니다. 만약 medical 비용이 아주 크게 나올 예정(수술을 받는다거나 병으로 인해)이라서  자녀분이 양쪽에 다 커버되도록 더블 커버리지를 선택하신다면 부모 중에 더 생일이 빠른 쪽의 보험이 대개 primary가 되서 그쪽으로 먼저 정산하고 나머지 배우자의 보험으로 Coordination of Benefit 처리를 해요. 본인 보험은 무조건 본인 직장을 통한 보험이 primary가 되고 배우자 직장 보험이 secondary가 되구요. 

저희 회사 같은 경우 P2가 직장 보험 가입이 가능한 상태에서 제 보험에 가입할 경우 surcharge가 있어서 각자 보험하는 걸로 결정했습니다. 둘 다 HSA 지원금이 있는데 P2 회사 보험은 family plan일 경우 지원금이 2배여서 (저희 회사는 동일합니다) 아이는 P2 밑으로 넣었고요. 저희는 뭐가 유리한지 명확해서 결정하는데 어렵지 않았는데 조건이 다를 경우 보험료/deductible/coverage 등을 따져봐야 할 것 같습니다.

이게 회사마다 다를겁니다.. enrollment period에 보통 서류가 나오는데 아직 시기가 아니니 양쪽 HR에 문의하셔야될듯요..제 경운 되는케이스라 양쪽에 걸쳐있습니다. 전엔 보험 않하면 돈을줬는데 그게 없어지면서 P2는 보험이 어차피 프레미엄자체가 없어서 양쪽에 합니다.. 머리는 아픈데 세이빙은 많이 되요ㅕ..